Tratar a tiempo para frenar la epidemia*
Por Rocío Sánchez
A tres décadas de la aparición del virus de inmunodeficiencia humana, el mundo se encuentra ante un hito en la historia de la epidemia. La oportunidad de detener su expansión a corto plazo se muestra clara gracias a los descubrimientos científicos que demuestran que el tratamiento antirretroviral no sólo mejora la salud de quienes tienen el VIH, sino que también previene que lo transmitan a otros. Las diversas estrategias para atajar la epidemia, sus implicaciones éticas, científicas y económicas, fueron discutidas en el 5to Encuentro Universitario sobre VIH/sida, en la ciudad de México.
Hace tan sólo unos años parecía descabellado hablar sobre el fin de la epidemia a corto plazo, reconoce el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (Onusida) en su informe 2011. Sin embargo, el notable descenso en el número de nuevas infecciones registradas el año pasado, así como las evidencias científicas de que el adecuado tratamiento contra el sida evita la transmisión del virus, permiten que se abra un panorama de oportunidad.
Especialistas de la ciudad de México, reunidos en el 5to Encuentro Universitario sobre VIH/sida, organizado por el Instituto de Ciencia y Tecnología del Gobierno del DF, coincidieron en que las estrategias de cambio de comportamiento (promoción del uso del condón, la más usada) no pueden dejarse a un lado, pero deben combinarse con los eficaces resultados que han mostrado las llamadas intervenciones biomédicas (el tratamiento antirretroviral, la principal).
Comportamientos que no cambian
Hasta ahora, las estrategias de cambio de comportamiento han sido una línea importante de la prevención del VIH/sida. Promover el uso del condón, el uso de jeringas estériles en usuarios de drogas inyectables, entre otras medidas, han mostrado escaso (en ocasiones nulo) impacto en el freno a la epidemia.
“Es muy difícil, lo hemos visto, cambiar el comportamiento de las personas a través de recomendar abstinencia, de disminuir conductas de riesgo, de promover el uso de condón y el intercambio de jeringas”, dice el doctor Juan Sierra, jefe de la Clínica de Sida del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. “En estudios se ha visto que ha sido muy difícil que estas estrategias tengan un impacto. Sólo el intercambio de jeringas ha mostrado más eficacia. No quiero decir que no sea eficaz el condón, lo que no ha sido eficaz es promover su uso, hacer que una persona que normalmente no lo usa y que está predispuesto a no usarlo, lo use”.
De hecho, complementa Sergio Bautista, del Instituto Nacional de Salud Pública, el grueso de la evidencia con la que se cuenta señala que el fuerte para prevenir la transmisión del VIH está en las intervenciones biomédicas. Según un estudio que revisó 45 estrategias preventivas documentadas, sólo 9 de ellas mostraron efectos positivos en la prevención de la epidemia; ninguna de las 7 basadas en el cambio de comportamiento tuvo éxito.
México llega tarde al tratamiento
En cuanto a la atención de personas ya infectadas, en México se está llegando tarde al tratamiento, refirió Sierra Madero. Alrededor de la mitad de quienes inician con medicamentos lo hace por lo menos seis meses después de haber obtenido su diagnóstico.
El total de personas que viven con VIH en México se estima en 220 mil. De ellas, sólo 40 por ciento conoce su diagnóstico. Son 64 mil las que reciben tratamiento antirretroviral. Al final, sólo 41 mil personas tienen carga viral (nivel de VIH en la sangre) indetectable. Esto es, aproximadamente 20 por ciento. “¿Dónde podemos intervenir si queremos mejorar la eficacia del tratamiento ARV? Donde hace falta es en las primeras etapas: detección e ingreso a la atención médica”.
Un estudio hecho en México arrojó que de las personas que iniciaron tratamiento antirretroviral entre 2000 y 2010, cerca de 80 por ciento lo hicieron en forma tardía, es decir, con un conteo menor a 200 linfocitos CD4 (células del sistema inmunológico atacadas por el VIH) o con alguna enfermedad relacionada al sida. “Las consecuencias de esta dinámica son varias”, sostiene Juan Sierra. “Las personas que empiezan tratamiento de forma más tardía tienen más complicaciones, más mortalidad, los costos de la atención son mayores y la eficacia de los medicamentos probablemente sea menor”. Pero también tiene un efecto a nivel poblacional: “todas esas personas llevan más tiempo con una infección que no está siendo tratada y que puede ser transmisible”.
El doctor Sierra encabezó un estudio sobre los factores psicosociales asociados a que las personas empiecen tratamiento tardíamente. Se hicieron cuestionarios sobre ansiedad, depresión y otros factores a 150 personas y se encontró que hay un alto nivel de autoestigma e ideas conspiracionales (como decir que el VIH no existe).
Doble beneficio del tratamiento
El punto de partida para utilizar el tratamiento como estrategia de prevención es que a menor cantidad de virus en la sangre y los fluidos genitales, menor será la posibilidad de transmisión. La forma de bajar los niveles del virus es tomar el tratamiento.
El primer estudio publicado que mostró que los antirretrovirales podían disminuir el riesgo de transmisión no se hizo expresamente para ese fin, sino que se enfocaba en el uso de un medicamento (aciclovir). El fármaco no tuvo ningún impacto pero se encontraron parejas que recibían tratamiento porque lo requerían, y en las parejas de ese grupo hubo sólo una infección, mientras en aquellos sin tratamiento hubo 108 infecciones, expone el doctor Carlos del Río Chiriboga, quien fuera director del Programa Nacional de Sida en los años noventa.
Pero el estudio definitivo en el tema es el HPTN 052, presentado en mayo de este año. Se realizó en mil 700 parejas heterosexuales serodiscordantes (uno de los integrantes es VIH positivo y el otro es negativo) donde la persona infectada tenía un nivel de linfocitos CD4 suficientemente alto como para no iniciar tratamiento. Se dividieron en dos grupos: uno recibió antirretrovirales de inmediato y el otro inició tratamiento hasta que su conteo de CD4 fue menor a 250 células. Se registraron 28 infecciones, 27 de ellas en el grupo que inició tratamiento con bajo conteo de CD4 y sólo una en el que inició con medicamentos de inmediato, “y esta infección ocurrió de manera muy cercana al inicio del tratamiento, por lo tanto, el nivel de virus muy probablemente no había sido suprimido todavía”, explica Del Río Chiriboga.
Esto implica 96 por ciento de reducción en el riesgo de transmisión. “Es un número realmente impresionante” y hace replantear los criterios para iniciar el tratamiento: “Al no tratar a una persona que no llega a esos niveles, lo único que estamos haciendo es poner a su pareja en riesgo de infección. Es decir, tratar a una persona para prevenir la infección de su pareja es también una razón importante para iniciar el tratamiento”, afirmó el médico.
¿Medicamentos para todos?
El potencial de los fármacos contra el sida se ha estudiado también desde otro ángulo: dar los medicamentos a personas no infectadas para evitar que adquieran el virus. Algunos estudios en este sentido mostraron cierta eficacia.
El llamado estudio iPrEx, presentado en diciembre del año pasado, mostró una efectividad de 44 por ciento en prevenir la transmisión del VIH entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) si se tomaban antirretrovirales de forma regular, explicó Carlos del Río, hoy director del Programa de Investigación en VIH de la Universidad de Emory. Sin embargo, “las interrogantes que surgieron de esto fueron: ¿quién va a prescribir este tratamiento?, ¿cuánto va a costar?, ¿quién lo va a pagar? y ¿cómo hacemos? O tratamos a los ya infectados o damos antirretrovirales a los no infectados. Ese es uno de los grandes retos”, sostuvo.
Añadió que en Estados Unidos el cálculo de costo mostró que si a todos los HSH se les dieran medicamentos para prevenir que se infectaran, el costo de ese programa sería muy superior al del programa actual de atención de VIH, “simplemente porque existen mucho menos personas infectadas que personas con prácticas de riesgo para infectarse”.
Estudios semejantes en parejas heterosexuales han arrojado resultados diversos. En el llamado FEM-PrEP, realizado en mujeres heterosexuales en África, no mostró eficacia, pues no hubo diferencias significativas en el número de infecciones entre mujeres que recibieron tratamiento y las que no lo recibieron. Otra investigación, llevada a cabo en Kenia y Uganda, reclutó unas cinco mil parejas heterosexuales y el nivel de protección más alto con medicamentos llegó a 78 por ciento. Se mejoró el índice de mortalidad, lo que representa “resultados muy alentadores”. Incluso, apuntó Del Río Chiriboga, a lo largo del estudio hubo menor índice de sexo sin protección, preocupación latente en estudios de este tipo.
Probar y tratar
Ante esta evidencia, se han comenzado a replantear las estrategias de combate al sida con miras a parar la epidemia. La Organización Mundial de la Salud, por ejemplo, ha trazado un modelo matemático que indica que si se realizan pruebas de detección de manera universal y se inicia el tratamiento de forma inmediata, se podría controlar la epidemia al cabo de unos años. Este modelo se ha llamado “Probar y tratar” y se basa en dos conceptos: aumentar el número de personas que saben de su infección disminuirá su actividad de riesgo (esto se ha comprobado en varios estudios), y darles medicamentos reducirá sus niveles de virus, asimismo, su posibilidad de infectar a otros. Para Carlos del Río, “esto nos muestra que la prevención y la atención no son dos cosas independientes, sino que están íntimamente relacionadas”.
Aún no existen pruebas del impacto que esta estrategia podría tener a nivel poblacional, pero hay datos preliminares al respecto. En San Francisco, California, se ha observado que conforme aumenta el número de HSH en tratamiento, las nuevas infecciones han disminuido. En esa ciudad, 76 por ciento de los HSH que toman medicamentos tiene carga viral indetectable.
Un estudio en este sentido se está llevando a cabo en Washington, intentando implementar el modelo en toda la ciudad. Se ha aumentado el número de lugares donde puede hacerse la prueba de detección y a las personas infectadas se les conecta de inmediato a la atención médica, donde inician tratamiento sin importar su conteo de CD4. El objetivo es bajar la carga viral a niveles indetectables y de esta manera disminuir la transmisión del VIH a nivel poblacional.
Pero estas estrategias no están libres de críticas, señala Del Río Chiriboga. “se ha cuestionado la ética de este programa, puesto que estamos tomando gente y llevándola, obligándola a recibir tratamiento”.
A pesar de la polémica y las discusiones pendientes, los especialistas coinciden: es necesario pensar en una estrategia conjunta de prevención, atención y tratamiento. El propio Onusida observa que la visión para frenar la epidemia debe ser más global: “debemos pasar de un enfoque fragmentado a corto plazo a una respuesta estratégica a largo plazo con una inversión acorde”.
*Publicado en el número 185 del Suplemento Letra S del periódico La Jornada el jueves 1 de diciembre de 2011
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